Nom				Date
Adresse

				Monsieur le Président
				de la Commission d'Accès
				aux Documents Administratifs
				35, rue Saint-Dominique
				75700 PARIS 07 SP

Monsieur le Président,

J'ai l'honneur de saisir votre Commission d'une demande d'avis sur le refus 
opposé par .... (autorité administrative sollicitée) ......... à ma demande de 
communication du document suivant :

- (description du document demandé).

Vous trouverez, jointes à la présente lettre :

* la copie de ma demande de communication de document restée sans réponse 
pendant plus d'un mois ;
* la lettre qui m'a été opposée par Monsieur le ...., le ....

Dans l'attente de l'avis de votre Commission, je vous prie de croire, Monsieur le 
Président, à l'assurance de ma considération distinguée.

				Signature :